• Пациенту
• Врачу
• Лечебному учреждению
• Дисбактериоз (дисбиоз)
• Центр лечения дисбактериозов
• Нормальная микрофлора
• Дисбактериоз - определение
• Симптомы
• Лечение
• Микробы и антибиотики

ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗОВ (ДИСБИОЗОВ)

Создание Центра лечения дисбактериозов (дисбиозов) явилось ответом на  возрастающий вызов, с которым  мы сталкиваемся в последнее время.

Катастрофическое ухудшение экологической ситуации,  стресс приводят к появлению новых заболеваний  или распространению уже известных, но в новых масштабах и качестве.

К таковым относится и дисбактериоз (дисбиоз).

С другой стороны, накопленные знания и постоянно появляющиеся новые данные  позволяют лучше понять причины и механизмы данного явления, и главное – эффективно противостоять ему.

Наш центр объединил лучшую в городе микробиологическую лабораторию и лучших врачей, специалистов в данной области.

Детальное лабораторное обследование, тесная  кооперация лабораторной службы и лечащего врача, гибкий подход в выборе лечения (в том числе использование уникальных методик по восстановлению микрофлоры) -  все это позволяет нам добиваться надежных  и быстрых результатов.

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА

В наше время   уже не вызывает сомнений важнейшая роль нормальной микрофлоры в поддержании жизнедеятельности организма. Фактически,  совокупность микроорганизмов,  населяющих слизистые оболочки и кожу, рассматривается как дополнительный  орган,  выполняющий свои собственные, незаменимые функции.

При этом  весит данный «орган» около двух килограммов и насчитывает порядка 10¹⁴ клеток микроорганизмов. Это в десять-двадцать раз больше количества клеток организма самого человека.

Совокупность  всех популяций микроорганизмов, находящихся в  отдельных органах и системах, поддерживающая биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.

Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта. Примерно 15-16% микроорганизмов приходится на ротоглотку. Влагалище - 9%,  урогенитальный тракт - 2%; остальное -  кожные покровы (12%).

Желудочно-кишечный  тракт человека в норме населен огромным количеством микроорганизмов.

Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение меняются в зависимости от отдела кишечника.

У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 10⁴ -10⁵ КОЕ (колониеобразующих едениц – т.е. живых микроорганизмов) на мл содержимого. Видовой состав бактерий: лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество возвращается к исходному уровню.
В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве, не более 10⁴ -10⁵ КОЕ/мл содержимого, в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 10⁸ КОЕ/мл химуса.
В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 10¹¹ -10¹² КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлена аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:
- облигатную (главная микрофлора);
- факультативную часть (условнопатогенная и сапрофитная микрофлора);

Облигатная микрофлора.

Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерии раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде шаровидных вздутий.

Большая часть популяции бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до 98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста.

Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора начинает занимать к 5-20-му дню после рождения. Среди различных видов бифидобактерии у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum.
Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.
Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций.

В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.
Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая рН окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно патогенных бактерий.
К представителям облигатной микрофлоры кишечника также относятся эшерихии (кишечные палочки).

Экологическая ниша в здоровом организме - толстая кишка и дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К, группы В; вырабатывают колицины - антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек; стимулируют антителообразование.
Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими микроорганизмами. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.
Пептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша - толстый кишечник.
Энтерококки в норме не должны превышать общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно сбраживают лактозу.
Факультативная микрофлора кишечника представлена пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами.
Пептококки (анаэробные кокки) метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и другие кислоты.
Стафилококки - негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие)- входят в группу сапрофитной микрофлоры, попадающей в организм из объектов окружающей среды. Обычно восстанавливают нитрат до нитрита.
Стрептококки. Непатогенные кишечные стрептококки обладают антагонистической активностью по отношению к болезнетворным микроорганизмам. Стрептококки образуют в основном лактат, но не газ.
Бациллы в кишечнике могут быть представлены аэробными и анаэробными видами микроорганизмов. B.subtilis, B.pumilis, B.cereus - аэробные спорообразующие бактерии; C.perfringens, C.novyi, C.septicum, C.histolyticum, C.tetanus, C.difficile - анаэробные. Наибольший интерес представляют анаэробные спорообразующие бактерии C.difficile. Из углеводов или пептона они образуют смесь органических кислот и спиртов.
Дрожжи и некоторые дрожжеподобные грибы относят к сапрофитной микрофлоре. Дрожжеподобные грибы рода Candida, чаше всего C.albicans и C.steleatoidea, являются условно патогенными микроорганизмами. Они могут встречаться во всех полостных органах пищеварительной системы и вульвовагинальной области.
Условно патогенные энтеробактерии включают представителей семейства Enterobacteriacae (кишечных бактерий): клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.
Фузобактерии - грамотрицательные, неспорообразующие, полиморфные палочковидные бактерии, представители анаэробной микрофлоры толстой кишки. Их значение в микробиоценозе изучено недостаточно.
Неферментирующие грамотрицательные палочки чаще всего выявляются как транзиторная микрофлора, т.к. бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды.

КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ОСНОВНОЙ
МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
(КОЕ/Г ФЕКАЛИЙ)

<*> - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providecia, Citrobacter и др.
< ** > - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

ДИСБАКТЕРИОЗ  КИШЕЧНИКА – ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Прежде всего, следует отметить, что самостоятельной нозологической единицы - «дисбактериоз» в Международной классификации болезней 10 пересмотра – нет.

Но, проблема, безусловно, есть.  И ее надо  формулировать и  изыскивать пути решения.

В Р.Ф. действует отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника",  утвержденный в 2003 году.

В  ОСТе  дано определение дисбактериоза,  описаны клинические проявления,  принципы диагностики и лечения.

Конечно, с момента принятия ОСТа прошло немало времени,  появились иные представления о норме, стратегии и тактике лечения. Не стоят на месте и производители фармпрепаратов.

Но все же,  на наш взгляд, ОСТ не утерял своей актуальности.

Итак, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

СИМПТОМЫ

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей.

1. Нарушение массы тела.
- отсутствие прибавки массы тела,
- потеря массы тела,
- гипотрофия I, II, III степени,
- дефицит массы тела.

2. Изменения кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки.
- бледность, сероватый оттенок кожи,
- сухость, шелушение,
- снижение эластичности кожи,
- экскареация,
- эрозия в углах рта,
- лихенизация,
- аллергический дерматит,
- молочница,
- хейлит (гиперемия, утолщение губ, сухие чешуйки),
- яркость, гиперемия, "лакированность" слизистых оболочек,
- афты, энантемы на слизистой оболочке десен, полости рта и зева,
- изменения слизистой и кожи в области ануса.

3. Симптомы со стороны пищеварительной системы.
- снижение и отсутствие аппетита,
- тошнота,
- срыгивание,
- рвота,
- аэрофагия,
- гнилостный запах изо рта,
- металлический привкус во рту,
- повышенное слюноотделение,
- метеоризм, вздутие живота,
- при пальпации живота урчание и шум плеска,
- при пальпации живота спастически сокращенный толстый кишечник,
- боли в животе: самостоятельные и при пальпации,
- усиленное выделение газов,
- зуд и жжение в области ануса,
- податливость ануса, нарушения работы сфинктера прямой кишки (сфинктерит),
- диарея
- без обезвоживания,
- с обезвоживанием,
- с интоксикацией,
- стул:
- обильный, кашицеобразный с непереваренными комочками
слизи,
- жидкий, водянистый,
- жидкий скудный с патологическими примесями,
- овечий стул,

- запор,
- полифекалия.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у взрослых.

1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
- Снижение или отсутствие аппетита.
- Тошнота.
- Рвота.
- Металлический привкус во рту.
- Боль в животе (тупая или схваткообразная) самостоятельная и при пальпации.
- Отрыжка.
- Аэрофагия.
- Метеоризм.
- Урчание, вздутие живота.
- Чувство неполного опрожнения кишечника.
- Императивные позывы на дефекацию.
- Запор.
- Понос.
- Чередование запора и поноса.
- Каловые массы:
- в виде пробкообразного стула (кашицеобразный или жидкий кал с твердой первой порцией его, иногда с примесью слизи,
- овечий кал (при запоре) с примесью слизи, гнилостный или кислый запах каловых масс.

2. Гиповитаминоз.
- Заеды.
- Сухость кожи и слизистых.

3. Аллергический синдром.
- Зуд кожи и слизистых.
- Аллергические высыпания на коже.

4. Общие симптомы.
- Утомляемость.
- Слабость.
- Головные боли.
- Нарушение сна.

Дисбактериоз кишечника, обусловленный превалированием гемолитического или эпидермального стафилококка (но не выше 10⁷ КОЕ/г фекалий), является следствием неблагоприятных воздействиях лекарственных препаратов. Развивается на фоне измененной реактивности организма и понижения барьерной функции эндотелиально-макрофагальной системы кишечника.

В клинической картине дисбактериоза кишечника, обусловленного стафилококком, отмечаются симптомы, связанные с интоксикацией и воспалительным процессом, развивающимся в кишечнике: повышение температуры (до 39 град. C) с ознобом и потливостью, головная боль, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, постоянная или схваткообразная боль в животе, жидкий обильный стул с кровью и слизью, наличием гноя. Частота стула - до 7-10 раз в сутки. Объективно регистрируется вздутие живота, длительная болезненность по ходу толстого кишечника, спазм.

Изменения крови характеризуются увеличением количества лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ, снижением альбуминовой и повышением глобулиновой фракций, а при тяжелом течении - снижением содержания общего белка (до 6,1 г/л). При ректороманоскопии выявляют проявления катарального, катарально-геморрагического и/или эрозивно-язвенного воспаления кишечника. 

При дисбактериозе, обусловленном энтеробактериями, синегнойной палочкой, энтерококками, характерен плохой аппетит, субфебрильная температура, тупая боль в животе, неустойчивый кашицеобразный с большим количеством слизи стул, метеоризм, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Из-за малой выраженности вышеуказанных симптомов ситуация часто недооценивается, и развившийся дисбактериоз поддерживает воспалительный (в основном локальный) процесс в кишечнике.

Дисбактериоз, обусловленный ассоциациями условнопатогенных микроорганизмов (обычно преобладают стафилококки, протей, лактозонегативные эшерихии, дрожжеподобные грибы, энтерококки, реже гемолитические и синегнойные палочки), протекает значительно тяжелее, чем в случае с одним возбудителем и характеризуется возникновением таких осложнений, как перфорация язв, бактериемии и септикопиемии.

При преобладании грибковой флоры клиническая картина полиморфна и часто стерта. Температура тела нормальная. Отмечается незначительная боль в животе. Стул жидкий или кашицеобразный до 3-5 раз в сутки, иногда со слизью и наличием беловато-серых микотических комочков. В крови у некоторых больных регистрируется повышенная СОЭ, при ректороманоскопии - катаральные изменения слизистой.

Более тяжело протекает дисбактериоз, обусловленный грибами рода Candida и Aspergilla. При кандидомикозе больные жалуются на боль в животе различного характера или локализованную в области пупка, на вздутие и чувство тяжести в животе. Стул жидкий или кашицеобразный со слизью, иногда с кровью или пенистый, с наличием беловато-серых или серовато-зеленых микотических комочков или пленок до 6 раз и более в сутки.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «дисбактериоз кишечника» основывается на результатах клинического обследования пациента и данных микробиологического исследования кала.

Поскольку дисбактериоз кишечника в ряде случаев протекает бессимптомно, решающее значение при постановке диагноза имеют микробиологические показатели.

Надо понимать, что микробиологическое исследование имеет ряд издержек: длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, зависимость от соблюдения сроков транспортировки и качества сред, преимущественное определение внутрипросветной флоры, и наряду с ней транзитной (пассажной), неоднородность выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, низкая воспроизводимость результатов и др., невозможность воссоздания нативных условий обитания микроорганизмов, живущих в иммобилизационном состоянии в приэпителиальном слое и мн. др.

Тем не менее, качественно выполненное микробиологическое исследование остается незаменимым источником информации.

ЛЕЧЕНИЕ

Однозначная теоретическая основа  лечения  дисбактериозов   до сих пор не выработана.

Прежде всего, до сих пор остается открытым вопрос – надо ли стараться заселить слизистую новыми штаммами нормальной микрофлоры?  Могут ли данные штаммы  прижиться или микробиоциноз  отторгает их, как чужеродные? Надо ли рассматривать лечение пробиотиками как транзиторное, временное  заселение  слизистой, которое лишь помогает регенерации  «своей» микрофлоры?

Но так или иначе, лечить надо.

И надо признать,современные препараты , предназначенные для лечения дисбактериоза (пробиотики, пребиотики, симбиотики, а иногда – и антибиотики)  - помогают.

Залогом успешного лечения является тесная кооперация микробиологической  лаборатории и лечащего врача.   В лабораторном исследовании на дисбактериоз всегда присутствует доля субъективизма.  Важно стремиться свести ее к минимуму  - добросовестно выполняя все алгоритмы исследования, не экономя на расходных материалах, питательных средах  для микробов и пр. И тогда лечащий врач, работающий  в  контакте с врачом-лаборантом, всегда сможет поставить правильный диагноз  и подобрать оптимальную схему лечения.